Publicación: Auditoria de la calidad del diligenciamiento de la historia clínica en consulta externa por medicina general, durante el primer semestre del año 2010, en la ESE Hospital La Cruz De Puerto Berrio
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Universidad Cooperativa de Colombia, Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables, Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud, Medellín y Envigado
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Fecha
2011
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Descripción general
La historia clínica es un documento médico, base de la información en los hospitales que representa la atención asistencial brindada a un paciente. En esta se registran varios ítems como identificación, la evolución de su patología, su condición de salud, medios de diagnóstico y tratamientos instaurados. La calidad en el diligenciamiento puede ser evaluada por medio de auditorías. Objetivo: Evaluar la calidad en el diligenciamiento de las Historias Clínicas realizadas por los médicos de consulta externa de la ESE Hospital La Cruz de Puerto Berrio durante el primer semestre del año 2010. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal y retrospectivo, incluyendo 377 historias clínicas mediante un muestreo por medio de formula estadística para muestras finitas. Se consideraron 23 ítems a evaluar mediante una lista de chequeo, realizando medición con escala cuantitativa de cada variable y luego aplicación de una interpretación sugerida. Resultados: El porcentaje de cumplimiento del diligenciamiento de la historia clínica en general fue de 77%. Se encontró que la fecha de la consulta y la historia clínica ordenada obtuvieron los mejores puntajes, mientras que los antecedentes familiares, antecedentes gineco-obstétricos y recomendaciones puntuales. Conclusiones: Del orden y de que los registros estén completos depende que haya continuidad en el mejoramiento de los procesos para la disminución de los causales de glosas de la institución. De las auditorias concurrentes y de los planes de mejoramiento que surjan de estas, depende que la calidad de la atención en salud mejore, además del manejo de los recursos con eficiencia y eficacia.